2004 환경대상 신청서(민간인용)
① 성 명		② 주민등록번호
③ 소속단체명		④ 직위
⑤ 단체소재지		⑥ 연 락 처	전화
			팩스
			E-mail
⑦ 직 업		⑧ 직위
⑨ 주요활동사항
환경보전활동 부문		사회활동 부문		기타 활동부문
⑩ 첨부서류
- 공적조서 12부
- 주요 활동실적에 대한 사진자료 12부
- 기타 활동실적을 증명할 수 있는 자료 12부
위와 같이 2004 환경대상을 받고자 신청합니다. 2004 년 월 일 신청인 (인) 울산광역시장, 울산지방검찰청 검사장 귀하

공 적 조 서

					관리 번호
성명(단체명)			한 자
주민등록번호(단체등록번호)
주 소
직 업			직 장 명
직 위			전 화 번 호	자 택 : 핸드폰 :
공 적 구 분			소 속 단 체	※ 개인이 단체에 소속된 경우
사업비를 지원 받았는지 여부			지원받은 사업비
※ 추천후보자가 행정기관 등으로부터 사업비를 지원 받았는지 여부 및 단체에 소속된 경우 단체와 개인 공적 구분 기재 <공적요지> □ 사업비를 지원받은 공적 ○ 단체공적 ○ 개인공적 □ 사업비를 지원받지 않은 공적 ○ 단체공적 ○ 개인공적
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2004년 월 일 추천한자(단체) 대표 성 명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
년월일	학 력	년월일	경 력
과 거 포 상 기 록
년월일	표 창 기 관	년월일	표 창 기 관
포상기록 확인 : 직명 과장, 성명 (인)
<공적내용> □ 사업비를 지원받은 공적 ○ 단체공적 ○ 개인공적 □ 사업비를 지원받지 않은 공적 ○ 단체공적 ○ 개인공적

공적내용조사서

				관리 번호
부 문	성 명	주민등록번호	주 소
공 적 내 용			조 사 결 과
□ 사업비를 지원받은 공적 ○ 단체공적 ○ 개인공적 □ 사업비를 지원받지 않은 공적 ○ 단체공적 ○ 개인공적			□ 사업비를 지원받은 공적 ○ 단체공적 ○ 개인공적 □ 사업비를 지원받지 않은 공적 ○ 단체공적 ○ 개인공적
※ 공․사생활 및 주민여론 기타 참고사항

2004.     .      .

조사자 :  직급           성명          (인)

확인자 :  직급           성명          (인)

※ 공적내용만 개조식으로 작성하고, 조사결과란 및 조사자, 확인자란은 공란

※ 추천후보자가 행정기관 등으로부터 사업비를 지원 받았는지 여부 및 단체에 소속된 경우 단체와 개인 공적을 구분하여 확인